COURSE CHOISIE :  SEMI: __________ 10KM ____________

NOM : ________________PRENOM : _______________

ANNEE DE NAISSANCE_______________

ADRESSE __________________________________________
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CLUB (SI LICENCIE) _________________________________
 

POUR LES NON LICENCIES :

joindre au bulletin d'engagement une copie certifiée conforme d’un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an, conformément à la loi n° 99223 du 23 mars 1999.

Je m’engage à n’exercer aucune poursuite à l’encontre des organisateurs pour tout accident pouvant résulter de cette manifestation.

A ______________le______________   Signature :