BULLETIN D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL
A
envoyer avant le 21/09/2007 à :
Thierry
Morin, 537 Rte de Tréconnas 01250
CEYZERIAT
E-mail :
ciceyzeriat@wanadoo.fr
NOM:................................................PRENOM:...................................SEXE*
: H F
DATE DE
NAISSANCE...............................................................
N° de licence:
........................................................................
ADRESSE:...............................................................................
CODE POSTAL:
.......................................................................
VILLE:....................................................................................
Tel:........................................................................................
E-Mail:...................................................................................
Club ou Association:
................................................................
ROC ET GRAVILLON 21km repas inclut*...... 13 € (sur place 15 €) (né en
1990 et avant)
LA CASCADE 10km repas inclut*...................
11 € (sur
place 13 €) (né en 1992 et avant)
RANDONNEE 21 km*........................................................ 5 €
RANDONNEE 10 km*........................................................
5 €
REPAS
…………………………………………………..………………………………….6 € Signature
(*rayer les mentions inutiles)
Chèque
à libeller à l’ordre de SPORT NAT 01
|
COURSES - Pour
les licenciés joindre obligatoirement la photocopie de la licence FFA ou
autres sports (relevant d'une discipline dont la pratique nécessite la
délivrance d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique
sportive de compétition). - Pour
les non licenciés joindre un certificat médical de non contre-indication à la
pratique sportive de compétition datant de moins d'un an. - Pour
les mineurs, compléter en plus, obligatoirement, l'autorisation
parentale ci-dessous. RANDONNEES - Pas
de certificat médical. - Pour
les mineurs, compléter en plus, obligatoirement, l'autorisation
parentale ci-dessous. ASSURANCE - Les organisateurs sont couverts par une police responsabilité civile individuel accident. Les licenciés bénéficient des garanties accordées par leur licence assurance. |
AUTORISATION PARENTALE (pour les
mineurs)
Je soussigné Me, M................................... autorise mon
enfant à participer
A la marche 10km ou 21km*
A la cascade 10km*
Lu et
approuvé Signature
RESERVE A L’ORGANISATION – N° de dossard…………………. Remarques