Droits d'engagement en espèces ou par chèque :
Course seule : 12 Euros
Course + repas : 20 euros

Nom __________________________________

Prenom ________________________________

Année de naissance ______________________

Sexe        M _________        F ______________

Adresse _______________________________

Code postal ____________________________

Ville __________________________________

Club- Association : licence obligatoire  N° ____________
 

Pour les non licenciés :
Je déclare avoir en ma possession un cerificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins de 1 an. (Ce certificat ou une copie certifiée conforme est à produire le jour de l'inscription).

Date  _________________
signature du concurrent ___
(Autorisation parentale pour les mineurs)