Bulletin d'inscription
4ème Trail de l'olivier du 10 février 2002


CERTIFICAT MÉDICAL OU LICENCE DE L’ANNÉE EN COURS OBLIGATOIRE:
L'un ou l'autre doit nous être remis lors de l’envoi de votre bulletin d’inscription ou au retrait de votre dossard.

Prix d’inscription 12,20 euros par personne
à régler par chèque à l’ordre d’AÉRIA ORGANISATION.


Equipe

Nom : ...................................... Prénom.................................
Né(e) le :................................. Catégorie : ...........................
Adresse : ...............................................................................
Code Postal : ........................... Ville : .................................
Pays : ......................................  Tél dom : ...........................
A ...................................... le ...............................................
signature obligatoire, précédée de la mention "lu et approuvé"
 

Nom : ...................................... Prénom.................................
Né(e) le :................................. Catégorie : ...........................
Adresse : ...............................................................................
Code Postal : ........................... Ville : .................................
Pays : ......................................  Tél dom : ...........................
A ...................................... le ...............................................
signature obligatoire, précédée de la mention "lu et approuvé"
 

Individuel

Nom : ...................................... Prénom.................................
Né(e) le :................................. Catégorie : ...........................
Adresse : ...............................................................................
Code Postal : ........................... Ville : .................................
Pays : ......................................  Tél dom : ...........................
A ...................................... le ...............................................
signature obligatoire, précédée de la mention "lu et approuvé"
 

Cadre réservé à l'organisation
Equipe
 
 
 
 		 Individuel
 
 
 
 

 à retourner accompagnée du paiement par chèque à l’adresse suivante:
AERIA ORGANISATION 107, impasse Bonifay 83190 Ollioules Tél : N 94 63 36 38 Fax: 04 94 63 37 11