Afin
de pouvoir participer à cette épreuve, il est obligatoire
de présenter un certificat médical de l'année en cours
ou être titulaire d'une licence sportive valide. Aucune dérogation
au règlement ne sera acceptée
Nom
et prénom
Nationnalité
N°
de Licence individuelle
ou celle d'un club FFA (1)
N°
de Licence performance
hors stade FFA (1)
Date
de naissance
Sexe
(H / F)
Catégorie
Adresse
Ville
Département
Code
postal
Adresse
e-mail
Nom du
club
Vos
commentaires
(1)
NB: Les deux cas pourront être vérifier par minitel
Responsabilité
civile:L'organisateur est couvert par une police N°200003230001
du Groupama
Individuelle accident:
Les licenciés bénéficient de garanties liés
à leur licence
Il incombe aux autres participants
de s'assurer personnellement
Autorisation parentale
pour les mineurs:fournir aussi un certificat médical ou licence.
Important:Votre
inscription ne sera définitivement prise en compte qu'après
règlement par CB libellé au Mus-Ac de 7€ à:
-
M.
Didier Morote
93 avenue des jardins 30220 St Laurent D'aigouze
-
M.Robert Armand 233 chemin de Boissière 30310 Vergèze
-
M. Lachazette Yves 282 chemin du muscat 30121 Mus