Nom Prénom: ________________________________________________________________________________________________

Ville ou club: ________________________________________________________________________________________________

 Année de naissance: _______ Sexe: (H ou F) ____ Département de résidence: _______ Licencié (O/N): ______

Classement Spécial Résident:         

Nationalité: _________________________________

Adresse: ______________________________________________________________________________________________________

Code Postal: _____________          Ville: __________________________          Département:__________________________

Assurance (N° de Police et compagnie): ___________________________________________________________________

Inscription générale 6€

Responsabilité civile:  L'organisateur est couvert par une police N° 200003230001  du  Groupama

Individuelle accident: Les licenciés bénéficient de garanties accordées par l'assurance lié à  leur  licence.

Il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement

Conformément à la nouvelle réglementation en vigueur, je m'engage à fournir:

1)  Un certificat médical de non contre indication à la course à pied  datant   de   moins  d'un  an

2)  ma licence individuelle ou celle d'un d'un club   F.F.A  N° SVP: ____________________

3)  ma licence performance hors stade     F.F.A   N° SVP: _________________

NB Les cas 2 et 3 pourront être   vérifiés par minitel.  Fait à: _____________________ Signature:

Autorisation parentale pour les mineurs:   fournir aussi certificat médical ou licences

Je soussigné(e), père, mère, responsable légal(e):__________________autorise mon fils o ma fille à prendre part à cette épreuve.

fait à _________________ Date:___________________   Signature(obligatoire):