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Nom |
Prénom |
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Adresse |
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Code Postal |
Ville |
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Date de naissance |
Sexe |
Catégorie |
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Téléphone fixe |
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Portable |
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Licencié(e) |
photocopie de la licence à joindre obligatoirement à l'inscription |
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N° licence |
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Club |
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Non licencié(e) |
original ou photocopie du certificat médical certifié conforme par l'intéressé à joindre obligatoirement à l'inscription |
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Club |
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Aucun certificat ou licence ne sera demandé aux randonneurs |
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Randonnée |
22 kms |
48 kms |
Total |
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Inscription jusqu'au 12/07/08 inclus |
GRATUIT |
15 € |
20 € |
€ |
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Inscription le 13/07/08 |
GRATUIT |
18 € |
23 € |
€ |
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Nombre repas |
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pasta party samedi soir |
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Pas de pasta pour 2008 |
€ |
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Nombre repas |
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repas coureur randonneur accompagnateur après course |
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Repas offert uniquement aux coureurs du 48 kms inscrits à
l’avance |
€ |
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chèque libellé à l'ordre de: et adressé à: |
Amicale des 25kms de cousance |
Total |
€ |
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Frédéric Nicaud 9 impasse des mésanges 39190 Cousance |
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AUCUNE INSCRIPTION NE SERA REMBOURSEE |
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Responsabilité civile:Les organisateurs sont couverts par une police d'assurance souscrite auprès de GROUPAMA Saint Amour Individuelle accident:Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence .La loi du 23 mars 1999 impose aux non licenciés la présentation d'un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en compétition certifié conforme par l'intéressé datant de moins d'un an. |
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