Nom___________________Prénom_____________________

Sexe : Masculin ______ Féminin _______
Année de naissance_________________

Adresse : ___________________________________________
Code postal : ____________ Ville : _______________________

Course choisie : 10 KM ________  Semi-Marathon ___________

Licencié FFA ______________ Non licencié __________________
Club FFA ______________ N° de licence FFA ________________
Entreprise __________________

Participe au Concours du Meilleur Déguisement  Oui___Non___

Pour les non licenciés  : joindre un certificat médical datant de moins d'un an
(ou sa photocopie) de non contre indication à la pratique de la course à pied
en compétition. Seuls les envois complets seront pris en compte

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite
auprès de LLOYD Continental ; contrat n° UM8256739

Individuel accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par
l'assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s'assurer
personnellement
 

Je souhaite une visite de cave pour ____ personnes  (préciser la date et l'heure)

Nombre de couchages :

Nuit du 19 / 05 _____      Nuit du 20 / 05 _____      Nuit du 21 / 05 _____

Nombre de repas à la Soirée Champenoise _____
Je préfère la soirée             à Damery ____        à Fleury ____
(Dès qu'une salle sera complète vous serez inscrits dans l'autre salle)

Veuillez imprimer ce bulletin et l'envoyer à :
                                                     Bernard Vinot
                                                    A.C Ay BP 49
                                                51160 Ay-Champagne
                                                                    Chèque à l'ordre de l'A.C Ay.

(Les coureurs étrangers préinscrits régleront sur place en argent Français.)