Club ou Entreprise : _____________________________________________
Responsable : __________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________
Nombre de Soirée Champenoise :      Damery______              Fleury ______
Pour les Bus, Parking Réservé Obligatoire.
 
 

N°	Nom(en.maj)	Prenom	Année de naissance	Sexe M /F	N° de licence FFA
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Le responsable atteste sur l'honneur que tous les inscrits sont en possession d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied, daté de moins d'un an.