Veuillez imprimer et remplir ce bulletin.

BULLETIN D’INSCRIPTION (10 € par coureur)
 impérativement avant le 23 octobre 2002
Tél. 03.81.60.93.99

Règlement par chèque à l’ordre de
ASSOCIATION MULTIACTIVITES HAUTE-LOUE, MOUTHIER.

Bulletin et règlement à retourner à
ASSOCIATION MULTIACTIVITES HAUTE-LOUE 3, rue du Chapité, 25920 MOUTHIER-HAUTE-PIERRE

Inscription sur place majorée de 2 €

NOM : ..................................................................................

PRENOM :  ..........................................................................

ADRESSE COMPLETE .......................................................

ANNEE DE NAISSANCE : ...................................................

CODE POSTAL : .................................................................

VILLE: .................................................................................

TEL : ....................................................................................

E-Mail ..................................................................................

SEXE:   homme ...........................femme ...............................

Je joins à cette inscription un certiticat médical de non contre-indication
à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an
ou sa photocopie certifiée conforme ou la photocopie d’une licence.
 

Repas à   €.............................................X         €=
Inscription course (sans repas) ..........  X   10 €=

Somme totale à régler .......................................  =