Avec l'association Action Renaître et l'Évreux A.C. (Athlétisme)

Course à pied : départ et arrivée stade Jean Bouin, rue J. Bouin à Évreux

Nom : Prénom : Né(e) le : Licence n° :
Adresse : Commune : C.P. : 
2 kms Départ 9h20
Né(e) en 1991 et avant		  20 F 5 kms Départ 9h40
Né(e) en 1987 et avant		 40 F 10 kms Départ 10h30
Né(e) en 1985 et avant		 50 F

 

Autorisation parentale (- 18 ans) Athlète licencié
J'autorise mon enfant :
à participer aux courses
Lu et approuvé

Date :                           Signature :

Je déclare sur l'honneur pouvoir fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied datant de moins de 1 ans.
Lu et approuvé
Date :                           Signature :

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de Groupama
Individuelle accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence; il incombe aux autres participants d'être assurés personnellement.

Récompenses : Coupes - Médailles - Lots
(les lots seront tirés au sort et remis sur place à la fin des courses)

Bulletin d'inscription et chèque à retourner à Action Renaître
BP 172 - 27001 Évreux cedex

Contacts coureurs : tél : 02.32.31.11.62 - Stationnement parking Cora
Inscrivez vous par courrier dès que possible afin de faciliter l'organisation