NOM de l'Equipe (obligatoire):
Catégorie
de l'Equipe: Homme
Femme
Mixte
1er relayeur: Nom:
prénom:
Sexe: M
F
Année de naissance:
Adresse:
Code Postal:
Ville
N° de téléphone:
e-mail:
Licencié: OUI
NON Numéro
de Licence:
Club:
2ème relayeur: Nom:
prénom:
Sexe: M
F
Année de naissance:
Adresse:
Code Postal:
Ville
N° de téléphone:
e-mail:
Licencié: OUI
NON Numéro
de Licence:
Club:
Concurrents licenciés: inscription accompagnée d'une
photocopie de la licence de l'année en cours.
Licenciés d'un autre sport: inscription accompagnée d'une
photocopie de votre licence
Concurrents non-licenciés: J'ai noté qu'il convenait de
m'assurer
personnellement.
inscription accompagnée d'une photocopie certifiée conforme de votre certificat
médical de non contre-indication de la pratique sportive en
compétition datant de moins d'un an.
Décharge de responsabilités
Pour les mineurs: M. Mme autorise mon enfant
......................................................à participer
à la course Foulées Sud Ligériennes du 27 Juin 2004
