NOM: __________________________________________
PRENOM: ______________________________________
ADRESSE : _____________________________________
C.P.: VILLE: ____________________________________
TEL : ___________________________________________

Pour les licenciés : Licence N° ______________________
Date __________________   Club ____________________

SEXE:  M ____________   F  _________________
ANNÉE DE NAISSANCE:  __________________

CATEGORIE: SH _____   SF ________   VF ________
VH1 _________  VH2  __________   VH3 ___________
VF1 ___________  VF 2 et 3 __________

Date et signature :
 

Pour information, quelle distance avez-vous l’intention
d’effectuer, si tout va bien?  56 Km _______  28 Km ______

REGLEMENT
Inscription course :  105 F
Repas accompagnateur x 50 F = _______F
TOTAL A REGLER  _____________F
 

ATTENTION  :  OBLIGATOIRE !
Quelque soit le parcours envisagé, joindre un CERTIFICAT MEDICAL
datant de moins d’UN AN (ou la copie licence en cours de validité).
Il devra faire mention de l’aptitude à la course à pied en compétition,
et sera restitué à l’arrivée.
SANS CERTIFICAT (ou licence) PAS DE DOSSARD!