Nom___________________Prénom_____________________

Sexe : Masculin ______ Féminin _______
Année de naissance_________________

Adresse : ___________________________________________
Code postal : ____________ Ville : _______________________

Licencié FFA ______________ Non licencié __________________
Club FFA ______________ N° de licence FFA ________________

Challenge Entreprise    oui ____  non ____
Entreprise __________________

Nombre de Repas ___________

Pour les non licenciés  : joindre un certificat médical datant de moins d'un an
(ou sa photocopie) de non contre indication à la pratique de la course à pied
en compétition.
Aucun dossard ne sera remis sans la présentation du certificat médical ou
d'une licence sportive.
Les athlètes n'ayant pas correctement précisés leur catégorie ou date de
naissance ne seront pas classés par catégorie.

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite
auprès de LLOYD Continental ; contrat n° UM8256739

Individuel accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par
l'assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s'assurer
personnellement

Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 / 1 / 78, les participants disposent d'un
droit d'accès et de rectification aux données les concernant. Sauf opposition de votre part,
ces informations pourront être communiquée aux sociétés partenaires de notre évènement.
 
 

Veuillez imprimer ce bulletin et l'envoyer à :
                                                     Bernard Vinot
                                                    A.C Ay BP 49
                                                51160 Ay-Champagne
                                                                    Chèque à l'ordre de l'A.C Ay.