Bulletin d'inscription collectif
La Course au Champagne le 7 septembre 2002
(Amicale des Coureurs Agéens)





Club ou Entreprise : _____________________________________________
Responsable : __________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________
Nombre de Repas  _______
 
 
N°
Nom(en.maj)
Prenom
Année de naissance
Sexe M /F
N° de licence FFA
1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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13
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16
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19
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20
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Le responsable atteste sur l'honneur que tous les inscrits sont en possession d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied, daté de moins d'un an.

Signature :

 Veuillez imprimer ce bulletin et l'envoyer dès maintenant à :

Bernard Vinot
A.C Ay BP 49
51160 Ay-Champagne
(Chèque à l'ordre de l'A.C Ay.)