INDIVIDUEL (LE)

NOM.................................................................. PRENOM................................................

ADRESSE.......................................................................................................................................................

CP.............................. VILLE..................................................... SEXE :          H            F       (entourer la réponse)

TEL Maison :......................................................... TEL Portable :.............................................................

Né(e) le................................................ LICENCE FFA:               OUI            NON     (entourer la réponse)

N° LICENCE FFA:.......................................... CLUB :..................................................................

E-mail : .................................................................. Surnom : ...........................................................................

SITE INTERNET : .........................................................................................

Dernière performance sur la distance :

Ville :.............................................................. Distance parcourue :......................... Date :...........................

Classement général :.....…….....…sur......................… Classement catégorie :……...……sur……………

Record personnel :…......………........ km

Date :…………...................……………Ville :…………………....................……..…

Les courses dont je suis le plus fier : ( course ou ville , distance , classement, temps )

1 ) ...................................................................................................2 ) ................................................................................................

3) ....................................................................................................4 )....................................................................................................

5) ....................................................................................................6 )....................................................................................................

Je mangerai avec vous le vendredi soir, il y aura : ......................personne (s)

J'arriverais en voiture , camping car , caravane , en train ( entourer la bonne réponse )
( Nb de véhicules : .................................heure d'arrivée : .........................
venir me chercher le vendredi à la gare de : .....................................à .....................(heure)
me ramener le dimanche à la gare de : ............................................à ......................(heure)
ce que j'aimerais trouver aux ravitaillements :..........................................................................................................................................................

Une photocopie de ma licence FFA ou d'un certificat médical datant de moins d'un an étant OBLIGATOIRE
sera fourni au moment de l'inscription.
J'accepte de ne pas participer à cette course si je ne l'ai pas fourni au plus tard le jour de la course

Chèque à l'ordre du COSF athletisme de 45 euros - option annulation + 5 euros - pas de mandat postal

mettre une croix

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et j'accepte inconditionnellement celui-ci .

Date : ...........................................Signature :