EQUIPE :
Homme Femme Mixte ( entourer la bonne réponse )
NOM DE L'EQUIPE : ..................................................................................
Capitaine : Nom : ………………............… Prénom : ……………………
| Nom | Prénom | Sexe (M ou F) |
Date de naissance |
Record de l'équipe : ............................... lieu du record : ................................................................Date : ...........................
Autres 24h00 courus
Date :
...........................................Nb km parcourus :
....................................................Ville :
..............................................................................
Date : ...........................................Nb km parcourus
: ....................................................Ville :
..............................................................................
Date : ...........................................Nb km parcourus
: ....................................................Ville :
..............................................................................
Nous dormirons sur place le vendredi soir , il
y aura : ....................................personne (s)
Nous mangerons avec vous le vendredi soir, il y aura :
.................................personne (s) gratuit pour le
coureur
Nous arriverons en voiture , camping car , caravane , en train (
entourer la bonne réponse )
Nb de véhicules : .............................................heure
d'arrivée : ....................................
venir nous chercher le vendredi à la gare de :
............................................à
...............................(heure)
Nous ramener le dimanche à la gare de :
.....................................................à
...............................(heure)
ce que j'aimerai trouver aux ravitaillements
:.........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
Chèque à l'ordre du COSF athletisme
150
€ avant le 5 avril 2009 equipe de 2 coureurs / 250 € au-delà
de cette date
200
€ avant le 5 avril 2009 equipe de 4 coureurs / 300 € au-delà
de cette date
300
€ avant le 5 avril 2009 equipe de 6 coureurs / 450 € au-delà
de cette date
| inscription 2 coureurs | 150.00 € | annulation 5 euros | TOTAL | ||
| inscription 4 coureurs | 200.00 € | annulation 5 euros | TOTAL | ||
| inscription 6 coureurs | 300.00 € | annulation 5 euros | TOTAL |
Je déclare en temps que
capitaine de l'équipe, d'avoir pris connaissance du règlement
et en accepte inconditionnellement celui-ci .
Une photocopie de nos licence
FFA ou/et d'un certificat médical datant de moins d'un an étant
OBLIGATOIRE sera fourni au moment de l'inscription.
Nous acceptons de ne pas participer à cette course si nous les
avons pas fourni au plus tard le jour de la course
Date : ...........................................Signature du responsable de l'équipe :