INDIVIDUEL (LE) 12h00

NOM..................................................................................... PRENOM

NOM..................................................................................... PRENOM..................................................................................................

ADRESSE.................................................................................................................................................................................................

CP................................................................. VILLE........................................................................................... SEXE :          H            F       (entourer la réponse)

TEL Maison :......................................................... TEL Portable :.............................................................

Né(e) le................................................ LICENCE FFA:               OUI            NON     (entourer la réponse)

N° LICENCE FFA:............................................ CLUB :................................................................................................................

E-mail : .........................................................................................................Surnom : ...........................................................................

SITE INTERNET : ...............................................................................................................................................

Dernière performance sur la distance :

Ville :............................................................... Distance parcourue :.............................................. Date :.............................................

Classement général :.....……......................sur................................. Classement catégorie :…….......................sur……….........

Record personnel :…........................ km Date :………….....................................Ville :………………...............................................

Les courses dont je suis le plus fier : ( course ou ville , distance , classement, temps )

1 ) ......................................................................................................

2 ) ......................................................................................................

3) .......................................................................................................

4 ).......................................................................................................

5) .......................................................................................................

6 ).......................................................................................................

ce que j'aimerais trouver aux ravitaillements :..................................................................................................................................

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Une photocopie de ma licence FFA ou d'un certificat médical datant de moins d'un an étant OBLIGATOIRE sera fourni au moment de l'inscription.

J'accepte de ne pas participer à cette course si je ne l'ai pas fourni au plus tard le jour de la course

Chèque à l'ordre du COSF athletisme de 35 euros - option annulation + 5 euros - pas de mandat postal
mettre une croix

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et j'accepte inconditionnellement celui-ci .

Date : ...........................................Signature :