Fiche d’inscription au COORE 2008-2009
( la licence FFCO et l'assurance sont comprises dans l'adhésion )

à imprimer et à adresser à :
Association C.O.O.R.E.
Maison des Jeunes et de la Culture
25 rue Marat
11200 Lézignan-Corbières

Nom :  ………………………………………….........................................................................

Prénom :  ………………………………………….................................................................

Date de naissance :  ...…………/……………/…………………..........

Adresse :  …………………………………………......................................................................... ……………………….............

Code postal :  …………………………………………........

Ville :  …………………… …………………………………………..........................................................................

Tél. fixe :  …………………………………………........................

Tél. portable :  …………………………………………............

Mail : …………………………………………........................................................................

N° Puce électronique Sportident : …………………………………………...........

Adhésion COORE :

14 ans et moins : Carte MJC de 15 € + 40 € (part FFCO 25 € + part club 15 €) = 55 €
(D/H14 et moins)

15 à 18 ans :         Carte MJC de 15 € + 50 € (part FFCO 35 € + part club 15 €) = 65 €
(D/H18 et moins)

19 ans et plus :    Carte MJC de 20 € + 70 € (part FFCO 55 € + part club 15 €)  = 90 €
(D/H20 et plus : Catégories Espoir, Senior et Vétéran )

Famille :              Carte MJC de 45 € + 160 € (part FFCO 120 € + part club 40 €) = 205 €
(pour toute la famille)

( la licence FFCO est comprise dans l'adhésion )

Adhésion seule sans licence FFCO : Carte MJC de 20 € + 15 € (part club) = 35 €

Ci-joint : chèque n° ………………….....................................................................