Nom___________________Prénom_____________________

Sexe : Masculin ______ Féminin _______
Année de naissance_________________

Adresse : ___________________________________________
Code postal : ____________ Ville : _______________________

Course choisie : 10 KM ________  Semi-Marathon ___________

Licence FFA ______________ Non licencié _________________
Club FFA ______________ N° de licence FFA ______________
(le N° de Licence est obligatoire pour valider la performance)
 

Pour les non licenciés  : joindre un certificat médical datant de moins d'un an
(ou sa photocopie) de non contre indication à la pratique de la course à pied
en compétition.

Seuls les envois complets seront pris en compte

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite
auprès de LLOYD Continental ; contrat n° UM8256739

Individuel accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par
l'assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s'assurer
personnellement
 

Veuillez imprimer ce bulletin et l'envoyer à :
                                                     Bernard Vinot
                                                    A.C Ay BP 49
                                                51160 Aÿ-Champagne
                                                                    Chèque à l'ordre de l'A.C Aÿ.
                                                           (6 Euros pour le 10 km, 8 Euros pour le semi-marathon)