Club ou Entreprise : _____________________________________________
Responsable : __________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________
 
 

N°	Nom(en.maj)	Prenom	Année de naissance	Sexe M /F	N° de licence FFA	10 Km	Semi
1	.	.	.	.	.	.	.
2	.	.	.	.	.	.	.
3	.	.	.	.	.	.	.
4	.	.	.	.	.	.	.
5	.	.	.	.	.	.	.
6	.	.	.	.	.	.	.
7	.	.	.	.	.	.	.
8	.	.	.	.	.	.	.
9	.	.	.	.	.	.	.
10	.	.	.	.	.	.	.
11	.	.	.	.	.	.	.
12	.	.	.	.	.	.	.
13	.	.	.	.	.	.	.
14	.	.	.	.	.	.	.
15	.	.	.	.	.	.	.
16	.	.	.	.	.	.	.
17	.	.	.	.	.	.	.
18	.	.	.	.	.	.	.
19	.	.	.	.	.	.	.
20	.	.	.	.	.	.	.

Le responsable atteste sur l'honneur que tous les inscrits sont en possession d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied, daté de moins d'un an.

                                                                    Chèque à l'ordre de l'A.C Aÿ.