Nom _________________Prénom ____________________
Année de naissance : 19____             Sexe : F ____ M ____

Adresse ________________________________________
_______________________________________________
Code Postal _____________________________________
Ville ___________________________________________
 

Droit d'engagement :
Avant lépreuve :         10 km : 40 F   21 km : 60 F
Le jour de l’épreuve : 10 km  50 F  21 km 70 F
 
 

LICENCIE FFA -Club: ___________________________N° de licence (obligatoire):_________________
LICENCIE Autre Fédération (préciser): ______________Date du certificat médical:__________________
NON LICENCIE - Association: ____________________Date du certificat médical:___________________

Bulletin à retourner avant le 06 octobre 2001, accompagné de la photocopie de la licence ou d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an (pour les non licenciés) et d’un chèque libellé à l’ordre de: Association Foulée Des 3 Rivières.